كتب هذا المقال :الدكتور علاء غنام ـ خبير السياسات الصحية، نانا أبو السعود ـ باحثة في المبادرة المصرية للحقوق الشخصية

تستضيف مؤسسة القاهرة للتنمية والقانون جلسات مع خبراء الصحة العامة لمناقشة فاعلية إصدار مدونة سلوك مهني لمقدمي الرعاية الصحية لتنظيم تعاملهم مع النساء من متلقي الخدمات، في السطور التالية نتناول المحور الثاني للنقاش: هل نحن بحاجة إلى قانون يُلزم مقدمي الرعاية بالسلوك المهني؟ أم مدونة سلوك مهني أخلاقي؟ أم مقترح سياسات تراعي النوع الاجتماعي في مجال الصحة؟

على مدار العقود السابقة، شهد النظام الصحي المصري العديد من الإخفاقات التي طالت كل فئات المجتمع وإن زاد وقعها على المجموعات الساكنة للحدود الجغرافية والاقتصادية والاجتماعية. يصعب اعتبار النساء فئة مهمشة في المطلق - في مصر أو خارجها، على أساس تعدادهن، ولكن نشير إلى النساء كمجموعة مهمشة آخذين في الاعتبار الموروثات الثقافية والتقليدية العنيفة لأجساد النساء والفتيات ومتصورين حدة العنف التي تطال العديد من النساء قاطنات الهوامش الاقتصادية والاجتماعية والسياسية، والتي تؤثر على أهليتهن في اتخاذ القرار وسيادتهن الذاتية وكرامتهن الجسدية.

مشاهداتنا النقدية للواقع تفيد تعرض النساء لعنف مقبول اجتماعيًّا باسم "العادات"، منها على سبيل المثال: تشويه الأعضاء الجنسية "الختان". تطبيب الختان هو إحدى أشكال العنف المؤسسي ضد النساء ويتجسد فيه نقل الأفراد من طاقم الرعاية لموروثات نشئوا بها وحولها، المسح الصحي السكاني الأخير (2014) يشير إلى أن 83% من حالات الختان للفتيات الأصغر من عشرين عامًا تمت على يد أطباء أو عاملين صحيين بينما 38% من النساء اللاتي سبق لهن الزواج (15 - 49 عامًا) هم من أجرى لهن الختان على يد شخص مدرب طبيًّا. بمعنى آخر، مراكز الرعاية هي امتداد للمجتمع ويُمرر عبرها ما هو مقبول خارجها. ونرى أيضًا الاعتداءات الجسدية واللفظية التي يتعرض لها مقدمو الخدمات أثناء العمل، وندرك تضاعف هذا العنف على النساء من مقدمي الرعاية الصحية. دوائر العنف تغذي حلقاتها اعتمادًا على فروق اقتصادية واجتماعية. تحمل الفقرات التالية ما نراه فعالًا ومحاكيًا للمواقع المختلفة لمقدمي الرعاية ومتلقيها.

بينما نعتمد في تدليلنا على تجارب النساء الشخصية المتفرقة، نرى ضرورة في سن ورقة سياسات مُجمعة لتلك الشواهد تعتمد على الواقع المُعاش وتستمد منه اقتراحات لتفكيك المسكوت عنه من عنفٍ ضد النساء، والقضاء عليه.

في 20 مارس 1984 انضمت مصر للبلدان المُصدقة على الميثاق الإفريقي لحقوق الإنسان والشعوب والذي تنص مادته الـ 16على:

أ. لكل شخص الحق في التمتع بأفضل حالة صحية بدنية وعقلية يمكنه الوصول لها.

ب. تتعهد الدول الأطراف في هذا الميثاق باتخاذ التدابير اللازمة لحماية صحة شعوبها وضمان حصولها على العناية الطبية في حالة المرض. وتبقى مصر ضمن 16 دولة أخرى غير متبنية لبروتوكول مابوتو (2003) الملحق بالميثاق، المعني بالتقدم بحقوق النساء السياسية والاقتصادية والصحية.

وفي العام2000 قامت لجنة الأمم المتحدة الخاصة بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية، وهي الجهة المسؤولة عن ضمان احترام الدول الأعضاء التزاماتهم في إطار العهد الدولي للحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية، بإصدار التعليق العام رقم 14 الخاص بالحق في الصحة. وهذه التعليقات العامة تساعد الدول على فهم معنى ومضمون بعض الحقوق الواردة في العهد. وطبقًا للتعليق العام رقم14، فإن الحق في الصحة لا يقتصر على توفر الرعاية الصحية، وإنما يتضمن أيضًا المحددات والظروف الاجتماعية التي تمكن البشر من حياة صحية مثل الغذاء والسكن والمياه والصرف الصحي الملائم وشروط العمل والبيئة الآمنة والصحية وإمكانية الحصول على الثقافة الصحية والمعلومات الخاصة بالصحة.

ويعد الحق في الصحة في منظومة حقوق الإنسان المتكاملة أهم الأطر القانونية الدولية لضمان احترام وحماية حقوق المريض. الحق في الصحة أمر مختلف في أن نكون أصحاء، حيث تتأثر الصحة بعدد من العوامل التي لا يمكن التحكم فيها مثل العوامل الوراثية والسلوك غير الصحي للفرد وبالتالي لا يمكن لجهة واحدة أن تتحمل مسئولية أن يصبح الجميع أصحاء، ولكن من الممكن ارتقاء مستوى صحة الفرد والمجتمع ككلٍ ببناء سياساتنا القومية على أطر العدالة الاجتماعية التي تتسع لتشمل العوامل المؤثرة في تحقيق المساواة.

وضع علاقة مقدمي الخدمة بمتلقي الخدمة في سياق منهجي

توفير الرعاية الصحية هو إحدى الأركان الأساسية لتأمين شبكة حماية مجتمعية لا تحتضنها مرجعية أخلاقية فردية أو جماعية. حصر أساسيات الرعاية الصحية ذات الجودة في مدونة سلوك يمكن الالتفات عنها داخل العيادات الطبية الخاصة أو أي مساحة يتواجد بها مقدم رعاية صحية غير ملتزم بمدونة السلوك. شبكات الحماية الاجتماعية تهدف بالأساس إلى تقدير الحياة الإنسانية وتحقيق الرفاه ورقي مستوى المعيشة. ونحن لا نقوم باختراع العجلة، على مر العقود سُنت سياسات دولية وإقليمية ومحلية تربو إلى حماية حقوق متلقي الرعاية الصحية. يصبح الاستناد إلى تلك السياسات دمجًا ذا ثقل وفعال.

لتقييم مستوى الخدمة بالإضافة إلى اعتماد آليات محاسبة ومراقبة، يجب أن تكون علاقة مقدم الرعاية بمتلقي الخدمة معيارية وقابلة للقياس وأن يكون هدفها الأساسي تحقيق الحق في الصحة وحماية مقدمي الرعاية الصحية أثناء عملهم. يمكن الاعتماد على عناصر الحق في الصحة المقررة كأساس لوضع تلك الآلية.

عناصر الحق في الصحة

إن الحق في الصحة حق معياري، أي قابل للقياس بموجب مؤشرات توضح مدى تحققه، وطبقًا للتعليق العام رقم ١٤ للعهد الدولي للحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية، يتضمن الحق في الصحة أربعة عناصر، وتستخدم هذه العناصر في قياس ما إذا كانت سياسات وبرامج الصحة تحترم الحق في الصحة من عدمه، وتدور العناصر الأربعة حول وجوب أن تكون الخدمات الصحية متوفرة وقابلة للحصول عليها بسهولة ومقبولة وذات جودة.

١. التوافر:

والتوافر هنا يشير إلى وفرة المرافق من مستشفيات ووحدات الرعاية الصحية الأولية والعيادات الخارجية و"المنتجات" والدواء والتطعيمات..إلخ"، والخدمات بالقدر الكافي لكل من يقيم في الدولة، ويتضمن ذلك عدد مقدمي الرعاية الصحية "الأطباء والطبيبات والممرضين والممرضات".

٢. الإتاحة:

أما الإتاحة فتعني أن يكون الحصول على الخدمة سهلًا وميسورًا، بما يعني أن كل من يقيم في الدولة يمكنه الوصول إلى المرافق الصحية والحصول على خدماتها ومنتجاتها. "وسهولة الوصول" تعني أن يتمكن كل فرد من الوصول بأمان إلى مرافق الرعاية الصحية، والحصول على منتجاتها بغض النظر عن عمره أو جنسه أو لونه أو عرقه أو مكان إقامته. أما سهولة الحصول عليها ماليًّا فتعني أن يكون الحصول على الرعاية الصحية ومنتجاتها في مقدور كل شخص من الناحية المادية، فلا يحرم من الحق في الصحة الفقراء بحكم عدم قدرتهم على الدفع إذ يكون هذا تمييزًا على أساس الدخل أو الخلفية الاجتماعية وهو ما ينقلنا للعنصر الثالث.

٣. عدم التمييز:

يجب توفير الخدمات الصحية والمرافق والمنتجات للجميع على أساس عدم التمييز، فلا يجوز حرمان أي شخص من الرعاية الصحية بسبب السن أو العرق أو الجنس أو الحالة الصحية أو غيرها من أشكال التمييز، كما يجب أن تكون المعلومات متوفرة لكل شخص بشأن الأمور الصحية وأن تتوفر بالأسلوب واللغة الذي يمكن معه الفهم بسهولة.

٤. المقبولية والجودة:

يجب أن تكون كل المرافق والخدمات والمنتجات الصحية ملائمة ومقبولة علميًّا وطبيًّا وذات جودة عالية، يتعين أن يتلقى مقدمو خدمة الرعاية الصحية تدريبًا جيدًا، كما يجب أن تعمل الأجهزة بكفاءة وأن تكون البيئة نظيفة والدواء آمنًا. وليس من الممكن الحديث عن تحقق أي عنصر من العناصر السابقة دون عنصر القبول والجودة، لأن هذا يعني أنها لن تستخدم من قبلهم، وبالتالي لن تسهم في الوفاء بحق المواطنين في الصحة.

حقوق المرضى في مصر

حقوق المريض أو متلقي الخدمات الصحية مصونة في جميع أنحاء العالم بقوانين أو مواثيق مُلزِمة، محلية أو دولية، يتم بناء المنظومة الصحية على أساسها، وتُحدِد العقد الاجتماعي بين متلقي الخدمة ومقدمها. ولكن مصر تفتقر إلى هذا النوع من الوثائق حيث لا يوجد أي تحديد لحقوق المريض إلا من خلال لوائح شرفية غير مُلزمة أو غير مُفعلة، تفتقر إلى التأييد الشعبي أو آليات التنفيذ أو من خلال معايير للجودة قلما يتم اتباعها.

الوثيقة المجتمعية لحقوق المريض المصري

في عام ٢٠١٤ دشنت المبادرة المصرية للحقوق الشخصية مشروعًا للكتابة المجتمعية لوثيقة حقوق المريض المصري. تأتي أهمية هذه الحملة من منطلق غياب أي وثيقة قانونية مُلزِمة موحدة تحدد حقوقًا واضحة لمتلقي الخدمات الصحية في مصر. فمع تزايد حالات الإهمال الطبي والانتهاكات المستمرة لحقوق المرضى والخطر الذي يمثله هذا على صحة وحياة ملايين المصريين وأسرهم، بغض النظر عن مستوى دخلهم أوعمرهم أو محل إقامتهم، لا نجد ما يُلزِم الدولة ومقدمي الخدمة الصحية في القطاع الخاص والأهلي بهذه الحقوق، ولا ما يتيح للمتضرر الحصول على التعويض المناسب، الأمر الذي يهدر حقوق ملايين المواطنين بصورة يومية ويعيق إمكانية المحاسبة لمن ينتهك هذه الحقوق، كما أنه يضع مقدم الخدمة في موقع الحرج بصفة يومية ويجعل مستقبله المهني في خطر مستمر.

مقترح مدونة السلوك يضيف بُعد النوع الاجتماعي للجهود المخاطبة لإخفاقات النظام الصحي في سياقنا. ومع بدء تنفيذ المراحل الأولى من التأمين الصحي الشامل، هنالك فرصة دستورية لسد فجوة سياسات تحقيق الحق في الصحة وحماية حقوق المرضى. بسن ورقة سياسات ترصد الانتهاكات في أماكن الرعاية الصحية بهدف تصور حلول واقتراحات لآليات عمل، ودمج مدونة السلوك بوثيقة حقوق المرضى تحت مظلة التأمين الصحي الشامل، لتلقي الضوء على اختلاف مواقع النساء والفتيات في تلقي الخدمة الصحية. يمكن لنا الاعتماد على دستورية وإلزامية نظام التأمين الصحي الشامل ومرجعيته في اشتراط مواصفات الجودة الصادرة عن هيئة الاعتماد والرقابة، في اعتماد انضمام مقدمي الخدمة لنظام التأمين الصحي الشامل والتي تنظِّم سلوك مقدمي الرعاية لحماية حقوق متلقي الخدمة الصحية.

تطال إخفاقات الرعاية الصحية في مصر متلقي الخدمة ومقدميها، ففي السنوات السابقة قامت مجموعة من الأطباء بالمطالبة بحقوقهم لتحسين ظروف بيئة العمل والتي شملت: إجراءات تأمين للمستشفيات جدية وملائمة وضرورة تحسين ظروف العمل في المستشفيات العامة، من سكن وغذاء، هذا علاوة على توفير الإمكانيات الدوائية والمستلزمات. بلا شك يتأثر مقدمو الخدمة من النساء والرجال بغياب حقوقهم الأساسية ويؤثر ذلك بالضرورة على أدائهم الوظيفي علاوة على تأثرهم بموروثات ثقافية وتقليدية عنيفة تجاه النساء (متلقيات الخدمة) في تأزم واقع النساء والفتيات في أماكن دور الرعاية بشكل لافت عن ما قد يتعرض له أقرانهم. يصبح واقعهن ليس فقط قصور الرعاية الصحية من غياب أطباء ونقص دواء ومستشفيات مزدحمة، بل يزيد عليه انفعالات مقدمي الرعاية جراء ضغوطات العمل التي يتعرضون لها، بجانب تراتبية القهر الاقتصادي والاجتماعي المبني على النوع الاجتماعي الذي يشكل واقعهن المُعاش خارج جدران دور الرعاية الصحية. لذا من الضروري أن تشمل ورقة السياسات كل تلك الجوانب، حتى يتحقق الحق لمتلقي الرعاية ومقدميها، وأن تحصن تلك السياسة حقوق الأفراد قبل وأثناء وبعد تقديم الرعاية.

بمناداتنا لوضع إطار قانوني لتنظيم العلاقات الاجتماعية، لا نهرول لتجريم أفعال بعينها أو تغليظ عقوبة لانتهاكات بذاتها، فلنا في تجريم "الختان" وتغليظ عقوبته عبرة. الحلول الدستورية غير شاملة للتجارب الاجتماعية، ومحددات سياق كل واقعةِ عنف، مدونة سلوك و/أو وثيقة حقوق المرضى لن يكونوا كافين بذاتهم في تحقيق الحق في الصحة، تآلف مقدمي الرعاية الصحية المعرفي مع أساسيات الحق في الصحة خلال سنوات الدراسة وقبل مزاولة المهنة. التغيير المجتمعي ذاته يتطلب مثابرة وتركيز جهود الدولة من أجله ليتحقق، عند الدفع بالقانون لتحقيق العدل يجب الانتباه الى أن الهدف هو تحقيق العدالة الاجتماعية وحماية حقوق المرضى ومقدمي الرعاية وليس الردع والعقاب.

وفي ضوء تشكيل سياسة تضمن حق الفرد في الصحة واحترام سيادته الذاتية، نستعرض بعض المقترحات للتصدي لممارسات قهرية، تتأثر بها النساء على وجه الخصوص:

١. الموافقة المستنيرة طواعية

أ- احترامًا لأهلية الفرد، يجب عرض كل الخيارات المتوفرة والمتاحة لمتلقي الخدمة احترامًا لسيادته الذاتية وأهليته في اتخاذ القرار. على سبيل المثال: ما يقارب ٥٢% من عمليات الولادة، قيصرية، ويساهم في تزايد تلك النسبة عدم إطلاع النساء على الاختيار الآخر (الولادة الطبيعية) وهو ما يعد شكلًا من أشكال العنف الإنجابي، والتي لا يشاركها الأطباء لأسباب عدة منها التربح وضعف دخول الأطباء الاقتصادي ولاستهلاك عمليات الولادة الطبيعية وقتًا زمنيًّا طويلًا، أو لأي أسباب أخرى.

ب- السيادة الذاتية لا يلغيها وضع صحي أو مرحلة عمرية أو معاناة نفسية، على سبيل المثال لا الحصر: يشمل هذا المكون ذوي الاحتياجات الخاصة والقاصرات والسجينات والمرضى النفسيين وكبار السن، تتعرض النساء من المجموعة الأولى لعمليات تعقيم قسري والعديد من الانتهاكات الأخرى، لغياب وعي مجتمعي بمسئولية مؤسسات الدولة في الاستجابة لتلك الاحتياجات بتنوع خصوصيتها، بتوفير قواعد مهنية تستجيب لاحتياجات الفرد الخاصة.

ج- الموافقة المستنيرة طواعية لا تُختزل في إمضاءات متلقي الخدمة أو ذويهم على أوراق دخول مراكز الرعاية الصحية، يجب أن تسبقها وتلحق بها جلسات من المشورة الطبية حتى يتمكن الفرد من اتخاذ القرار المناسب لاحتياجاته.

٢. السرية والخصوصية

أ- تباين احتياجات طالب الخدمة (مؤسسيًّا: السجون/دور الرعاية النفسية، فرديًّا: قاصرة/معايشة احتياج خاص/الشيخوخة) لا يسلبها حرية اتخاذ القرار، أصبح من الضروري العمل عن كثب لسن سياسة إنسانية تصون كرامة الفرد الذاتية ولا تسلبه إياها وتحولها لذويه نيابة عنه دون موافقة.

ب- في حالة عدم التزام مقدمي الخدمة بسلوك مهني أثناء تقديمهم للرعاية، يجب ضمان سرية المطالبة بالمساءلة سواء من المعنفَّات مباشرة أو زميلات وزملاء مقدم الخدمة المعني بالبلاغ لتفاوت موازين القوة داخل أماكن الرعاية الصحية.

ج- يجب توفير دور رعاية تتسع لتحفظ خصوصية متلقي الخدمة، ففي تكدس المستشفيات والكشوفات الجماعية في المستشفيات العامة تعدٍ على خصوصية الفرد. تنميط الكشف الجماعي على الأفراد والتعامل معهم كأمراض ودراسات حالة يبدأ في كليات الطب، يصبح من الضروري دمج مدونة السلوك مع مواد الدراسة الجامعية.